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资格证号:00201504110000033834
执业证号:02000011010200102015002087
所属机构: 中国人寿保险股份有限公司
所在地区: 北京市 延庆
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国寿康健团体医疗保险
所属公司:中国人寿保险股份有限公司
险种类别:健康险
销售渠道:
产品类别:独立性
保险期限:18-64周岁
缴费方式:季交、半年交、趸交
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保险责任

 

本合同的保险责任分为基本保险责任和可选保险责任两部分。基本保险责任必须投保,可选保险责任可以选择投保,由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明;保险责任一经确定,在保险期间内不得变更。

 

在本合同保险期间内,本公司根据投保人的选择,按约定承担保险责任。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付,本公司仅对剩余未获补偿或给付的部分给付保险金。

在本合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害或在等待期后因疾病,在其保障地区范围内本合同约定的医疗网络内医院就医的,对其实际发生并支付的医疗必需、合理且惯常的医疗费用,本公司按本合同约定给付保险金。

 

一、基本保险责任


(一)住院相关保险责任
在本合同保险期间内,被保险人以住院或日间留院方式治疗,对其实际发生并支付的医疗必需、合理且惯常的医疗费用(含慢性病急性发作治疗的医疗费用),本公司按本合同约定给付下列住院相关保险金:
1.住院床位费及膳食费
对被保险人住院期间所发生的住院床位费和膳食费,本公司根据其每日实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。
2.重症监护室使用费
对被保险人住院期间所发生的重症监护室使用费,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。
3.手术费、手术室费及护理费
对被保险人住院期间所发生的手术费(包括腹腔镜检查费和关节腔镜检查费)、手术室费及接受合格护士护理发生的护理费,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。
4.医生费用、专科医生费用、诊疗费和麻醉师费用
对被保险人住院期间所发生的医生费用、专科医生费用、诊疗费和麻醉师费用,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。
5.检查费
对被保险人住院期间所发生的病理检验及X 光检查等检查费,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。
6.整形重建手术(包括门诊治疗)费
被保险人在保险期间内遭受意外伤害或患疾病,并因该意外伤害或疾病必需进行恢复自然功能或状态的整形重建手术的,对被保险人在保险期间内发生的整形重建手术费,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。连续投保的,被保险人在遭受意外伤害或患疾病后十二个月内接受整形重建手术的,对被保险人在保险期间内发生的整形重建手术费,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。
7.药品费、敷料费及医疗器械费
对被保险人住院期间使用由医生或专科医生开出的药物、敷料及医疗器械所发生的药品费(包括中药)、敷料费及医疗器械费,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。
8.康复治疗(包括康复门诊治疗)费
被保险人住院三天或以上的,对其在出院后十四日内在本合同约定的医疗网络内医院康复科诊室,由医生或专科医生推荐和亲自指导下进行康复治疗所发生的特殊治疗室使用费、物理治疗费或语言矫治费、其他通常由康复病房提供的服务所产生的费用,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。
9.住院治疗前后的相关门诊治疗费

对被保险人所发生的在住院治疗前后分别六十天以内的、因同一伤病导致的相关门诊治疗费,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。

 

(二)急诊交通费保险责任

在本合同保险期间内,被保险人因急诊需住院或日间留院的,对经医生或专科医生认为有医疗必需且使用医生或专科医生认为最合适的交通工具护送其至医院接受治疗所发生的交通费用,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金,但不包括被保险人自行租用非医疗救护交通工具的费用。

 

(三)护送转院保险责任

在本合同保险期间内,被保险人在本合同约定的保障地区范围内,当其身体发生紧急情况且当地无法提供所需治疗时,对其使用本公司医疗顾问决定的最佳交通方式将其护送转院至由本公司确定的最近的合适医疗机构,并以住院或日间留院方式入住医院而产生的护送转院费用,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。

 

护送转院费不包括所有因怀孕及分娩而产生的护送转院费用,但因妊娠并发症需要护送转院的除外。
护送转院费也不包括在非认可的滑雪场所或冬季运动场所产生的海空救援或登山救援费用。
护送转院需获得本公司的书面或电子邮件同意,且在转院前需向本公司提供由医生或专科医生出具的关于紧急情况发生所在地无法提供所需治疗情况的确认书等相关证明文件。
其中护送转院费包括以下五项:
1.护送转院交通费:包括因医疗必需的,被保险人及另外一名陪护人员护送被保险人至医疗机构治疗发生的交通费用;
2.日间留院病人交通费:被保险人以日间留院方式接受治疗时往来医院治疗发生的交通费用;
3.陪护人员探望费:被保险人以住院方式接受治疗入院后,一名陪护人员往来医院探望该被保险人的交通费用;
4.返回交通费:被保险人及一名陪护人员返回居住国或护送转院前所在国家所发生的交通费用,但乘坐飞机的,仅限于经济舱机票费用;

5.住宿费:被保险人在入住医院前后,且在接受医生或专科医生治疗的情况下,被保险人和一名陪护人员在医院之外住宿所发生的费用。

 

(四)特定门诊手术保险责任

在本合同保险期间内,对被保险人接受门诊手术所实际发生的手术费及胃镜检查、支气管窥镜检查、结肠镜检查、阴道镜检查等四项门诊内窥镜检查费,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金,但腹腔镜检查和关节腔镜检查除外。

 

(五)特定检查保险责任

在本合同保险期间内,对被保险人以住院、日间留院或门诊方式接受的电脑断层扫描(CT)、正电子发射型计算机断层显像(PET)及核磁共振成像(MRI)所发生的费用,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。

 

(六)肿瘤保险责任

在本合同保险期间内,对被保险人以住院、日间留院或门诊方式进行与肿瘤相关的医疗必需的诊断和治疗(包括姑息治疗)所发生的医疗费用,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。

 

(七)器官移植保险责任

在本合同保险期间内,对被保险人所发生的心脏、肺、肾、胰腺、肝、同种异体骨髓及自体骨髓等七种器官移植费,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。

 

(八)住院精神科治疗保险责任

在本合同保险期间内,对被保险人被确认患有精神疾病后在医院的精神科由注册精神科医生直接监控接受住院治疗所发生的医疗费用,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。

 

(九)牙齿意外保险责任

在本合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害损坏天然健全牙齿后十天内在医院急诊室或者牙科诊所进行治疗所发生的医疗费用,以及在第一次治疗后的三十天之内发生的首次后续随访治疗费,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金,但因进食导致的牙齿意外损坏除外。

 

(十)妊娠并发症保险责任

在本合同保险期间内,在等待期后,女性被保险人在产前或分娩时发生疾病的,对其通过妇产科专科医生进行治疗所发生的医疗费用,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金,但因人工受孕而产生的早产或多胞胎等并发症除外。

 

(十一)新生儿首月保险责任
在本合同保险期间内,对新生儿被保险人在出生后三十天内发生疾病并住院接受治疗所发生的医疗费用,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金,但因人工受孕产生的早产或多胞胎等并发症和新生儿的先天性疾病或畸形除外。

新生儿被保险人出生后三十天内治疗仍未结束的,本公司继续承担给付新生儿首月医疗保险金的责任;新生儿被保险人在出生三十天后初次患病所发生的医疗费用,不在新生儿首月保险责任范围内。

 

(十二)父母陪宿保险责任

在本合同保险期间内,未满十八周岁的被保险人住院治疗的,对其父母或其他法定监护人进行陪护所产生的医院住宿费用或加床费,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金,但仅限一人。

 

(十三)肾透析保险责任

在本合同保险期间内,对被保险人接受肾衰竭的慢性支持性治疗、手术前后或急性继发性肾衰竭监护治疗期间的肾透析费,本公司根据其实际发生并支付的费用数额按本合同约定给付保险金。

 

十四)遗体转运或安葬保险责任
在本合同保险期间内,被保险人因本合同保险责任范围内的伤病导致身故的,对运送其遗体或骨灰<
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